哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处 “5.21”一般高处坠落事故调查报告-盈彩网手机版登录

　　2024年5月21日9时20分，经开区哈尔滨大街988号吉林省东隆工贸有限公司院内，工人在楼顶安装太阳能采暖设备时发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。 

　　事故发生后，市、区领导高度重视，分别作出重要指示，要求迅速查明事故原因，做好死者家属安抚和善后工作。要举一反三，进一步压实安全生产工作责任，确保人民群众生命财产安全，杜绝类似事故再次发生。 

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经长春经济技术开发区管理委员会批准同意，于2024年5月22日成立了以经开区应急管理局为组长单位，公安局经开分局、经开区群团工作办公室组成的哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处“5.21”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与事故调查工作。同时，邀请哈尔滨市南岗区人民政府派人参加事故调查并予以协助。 

　　事故调查组认真贯彻落实区领导重要指示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证等，查清了事故企业存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。 

　　事故调查组认定，哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处“5.21”高处坠落事故为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落伤害，按照事故等级分类确定为一般事故。 

　　一、事故有关情况 

　　(一)事故发生经过   

　　5月21日9时20分，9名施工人员在吉林省东隆工贸有限公司院内东楼四楼楼顶部安装太阳能采暖设备支架，郭文x、王x和柴洪x为一组，王x和柴洪x二人站在地面分别用角钢支撑横杆（长6米角钢）两端做辅助，郭文x在未佩戴安全带、未戴安全帽的情况下，跨踩2.2米高的人字梯上，对横杆进行焊接作业。在作业过程中，郭文x失去平衡与梯子一起倾倒，翻过高1.05米、宽0.53米的女儿墙，坠落到垂直距离约7.5米的二楼平台，头部朝北并出血。 

　　（二）事故救援处置情况 

　　事故发生后，现场施工人员立即拨打120急救电话，9时40分许救护车到达现场简单救治后，由哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处销售代表王洪x陪同，送至吉大一院乐群院区进行抢救。9时56分吉林省东隆陶瓷经销有限公司工作人员拨打110向派出所进行报告，当天16时06分，伤者郭文x经抢救无效死亡。       

　　接到报告后，经开区应急管理局、公安局经开分局等部门到达现场开展应急处置。将事故信息及时上报，要求施工工地立即停工，全面排查安全隐患。 

　　（三） 事故发生所在项目概况 

　　1、项目基本情况 

　　经查，吉林省东隆陶瓷经销有限公司实际控制人陆焕x通过抖音平台，联系到哈尔滨马涛太阳能采暖（抖音号:matao15104525827），表达采购安装太阳能设备意向，哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处安排王洪x去长春洽谈合作细节。陆焕x拒绝了王洪x以个人名义承揽业务的提议，要求必须与公司签订合同并对公转账。王洪x返回哈尔滨由哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处出具合同加盖公章后，来到长春与吉林省东隆陶瓷经销有限公司签订了太阳能采暖设备销售合同书。合同约定了设备型号、设备总价197494元（不含税金，设备加安装费）、付款方式（先付30%货款，焊接完架体付30%货款，剩余40%货款安装完结清）、安装期限、设备运输、设备验收、质保范围、设备安装等款项。王洪x作为销售代表，与吉林省东隆陶瓷经销有限公司约定了施工费用明细，总价197494.00元，总价=设备费 材料费（钢材） 材料费（电料） 安装辅料费 设备组装调试费 水源热泵机组 运费。首期陆万圆（60000元）已转入哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处账户。 

　　王洪x组织招募工人在吉林省东隆工贸有限公司院内东侧加工厂楼顶安装太阳能支架。现场共有九名工人，其中电焊作业四人，一人持证，三人无证。组织者未督促施工人员使用安全带、安全帽等劳动防护用品。 

　　2、合同相关单位管理人员设置 

　　采购方：吉林省东隆陶瓷经销有限公司。实际控制人：陆焕x。 

　　销售方：哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处。注册经营者：张俊x。  

　　销售代表：王洪x，施工组织者。 

　　（四）事故相关单位基本情况 

　　1、采购方：吉林省东隆陶瓷经销有限公司，统一社会信用代码91220105673315613u，企业类型有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址长春市二道区中东瑞家家居广场卖场内1层陶瓷区第1-3-25号商铺，法定代表人赵桂x，注册资本叁佰万人民币，成立日期2008-04-29，营业期限2028-4-29至无固定期限，经营范围陶瓷、洁具、建材（不含木材）、装饰装潢材料、电线电缆、五金工具、水暖、劳保用品、阀门、电料、电器及成套设备、化工产品（不含危险化学品）、机床设备、机械设备、钢材经销；普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　2、销售方：哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处，统一社会信用代码92230103ma1b3tx04l，企业类型个体工商户，注册地址哈尔滨市南岗区王岗镇靠山村，经营者张俊x，成立日期2018年05月08日，营业期限2018年05月08日至无固定期限，经营范围经销：空调设备、热水设备、采暖设备、供水设备及安装。 

　　二、事故直接原因 

　　经调查认定，事故直接原因： 

　　（一）施工人员郭文x（无焊工证）在未佩戴安全带、安全帽的情况下，违章进行登高焊接作业，是导致本次事故发生的直接原因之一。 

　　（二）哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处施工人员对梯子使用方法不合理、未设有扶梯子人员、未设置防止作业人员坠落的防护措施等，是导致本次事故发生的直接原因之一。 

　　该起事故主要责任单位是哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处。 

　　三、事故暴露的主要问题 

　　（一）企业存在的问题 

　　1、哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处，特种作业人员未取得特种作业资质，违规从事电焊作业；没有为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未安排专门人员进行现场安全管理。 

　　2、吉林省东隆陶瓷经销有限公司，未与哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。 

　　（二）有关部门存在的问题 

　　经开区商务局没有督促领域内企业落实安全生产主体责任，安全生产监管职能弱化，行业监管责任落实不到位。 

　　 四、事故伤亡情况和直接经济损失 

　　（一）死者情况 

　　死者：郭文x，身份证号211319xxxxxxxx1016，户籍辽宁朝阳人，工种焊工。 

　　（二）直接经济损失 

　　事故造成的直接经济损失人民币120余万元。 

　　五、对事故责任人员和有关单位的处理建议 

　　（一）对事故责任人员的处理建议 

　　1、郭文x，本次事故遇难者，未取得特种作业资质，在未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品的情况下冒险登高作业，造成事故发生。因其死亡，责任不予追究。 

　　2、张俊x，哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处经营者，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负主要管理责任。因哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处无独立财产为个体工商户，按照“一事不再罚”原则，对个体工商户进行处罚后，对其经营者不再单独处罚。 

　　3、王洪x，哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处销售代表，未严格履行安全生产管理职责，组织无资质人员从事特种作业，对事故发生负有直接管理责任。建议移送司法机关处理。 

　　4、陆焕x，吉林省东隆陶瓷经销有限公司实际控制人，在将太阳能采暖设备及安装发包给哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处时，未与其签订专门的安全生产协议或是在合同中明确各自的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，对事故发生负有管理责任，建议由经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　（二）对责任单位的处理建议 

　　1、哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处 ，特种作业人员未取得特种作业资质，违规从事电焊作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条第一款之规定；未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款之规定，对事故发生负有主要责任。建议由经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　2、吉林省东隆陶瓷经销有限公司，未与哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处签订安全生产管理协议，没有明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，对其给予罚款的行政处罚。 

　　（三）对公职人员的处理建议 

　　杨旭x，经开区商务局副局长。根据安全生产网格化管理公示板信息承担事发地点的行业监管工作，履职尽责不到位。建议由区商务局对其予以处理。 

　　六、事故防范措施建议 

　　（一）哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处 ，要认真吸取此次事故教训，充分认识事故暴露出来的问题。一是企业要依法依规开展经营活动，认真完善安全生产相关制度，确保施工现场安全。二是企业要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，开展安全生产培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产的各项工作落到实处，严加防范各类安全生产事故和违法行为的发生。 

　　（二）吉林省东隆陶瓷经销有限公司，要认真吸取此次事故教训，引以为戒。加强对厂区内作业人员的安全监管，加强对外来入场人员的作业资质审验，避免类似事故发生。 

　　（三）经开区商务局，要认真吸取此次事故教训，加强对行业领域的安全教育培训，提高企业主体安全意识，从根本上杜绝生产安全事故。 

哈尔滨市南岗区四季热水设备销售处

“5.21”高处坠落事故调查组

                                2024年6月18日